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食管是人体消化系统重要的组成部分,是将食物从口咽部传递至胃的长条形器官。食管癌的手术治疗往往需要作食管、胃的部分切除及重新连接。 手术后，由于胃的创伤、解剖位置的改变及迷走神经的损伤，患者正常的生理功能受到影响，往往出现餐后饱胀不适、返酸、恶心、呕吐等症状。同时，由于手术创伤而消耗了体内大量的蛋白质、脂肪等，术后往往会出现体重下降和营养不良，严重时可导致吻合口瘘等并发症。因此，食管癌手术后“怎么吃”非常重要。 食管癌术后到底怎么吃才科学合理呢？大体可分为以下四个阶段： 第一阶段：食管癌术后1-5天左右，此时患者处于手术的创伤愈合期，食管胃连接处尚未牢固，胃肠功能也还未完全恢复。这一阶段，医生会给予患者鼻饲饮食及静脉营养支持。患者处于“饿肚子”的状态。 第二阶段：食管癌术后5到7天左右，医生一般会安排患者进行碘水造影检查，检验吻合口状态及胃排空能力。若检查结果良好，患者即可经口进流质饮食，首先从少量温水逐步过渡到进食米汤、鱼汤等液态食物等。少食多餐，进食量可从每次几汤匙逐渐加量到每次100-200毫升，每天6-8次左右。 第三阶段：食管癌术后8天左右，患者大多可以进半流质饮食，如米粥，面条、馄饨、鸡蛋羹等，仍需遵循少食多餐的原则。若半流质饮食后患者无明显不适，状态良好，就可以安排出院了。出院后，一般再保持半流质饮食2周左右。进食后要进行适当的活动半小时左右，不能马上平卧，这样利于可预防、减轻返酸、呕吐等症状。 第四阶段：食管癌术后3周开始，患者可以慢慢向普通饮食过渡，仍需保持少食多餐一段时间。进食后可少量饮水，冲洗食管，清除食管内的食物残渣。睡觉时可垫高枕头，减少反酸症状。食物选择方面，应注意营养均衡，避免辛辣等有刺激性的食物，如辣椒、生葱、姜、蒜等，同时也要少吃熏烤及腌制食品。另外应格外当心，不要食用过热、过硬或粗糙的不易消化的食物，以免造成食管胃吻合处的损伤。 总之，术后饮食对食管癌患者来说是一件需要多加注意、精心安排的事。只有科学合理的饮食，讲究营养均衡与搭配，才能有助于术后生活质量的提高，机体免疫力的增强，从而预防肿瘤复发，延长患者的生命。本文系逄旭光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着胸部CT的普及和人们体检工作的广泛开展，肺部结节的发现率明显升高，其大多数为良性，但也有部分是肺癌。对于这类结节的确诊比较棘手，经皮肺穿刺活检提供了一种有效的检查手段，然而，这种有创检查带来的风险是患者和医生必须慎重考虑的问题。 美国的一项多中心研究对15865例肺部结节行经皮肺穿刺活检的患者进行观察，分析并发症与临床不良预后的关系。研究结果显示，出血发生率1.0%，气胸发生率15.0%，出现气胸需行闭式引流治疗的比例是6.6%。此外研究还显示并发症的发生可导致严重的临床预后，出血患者中，18%需输血治疗。发生并发症的的患者常需住院治疗或者住院时间延长。发生并发症患者出现呼吸衰竭需机械通气的比率明显增高，出血者4.3%，气胸需行置管引流者1.4%，无并发症发生者0.6%。研究者认为对于部分患者，包括低风险肺癌患者、虚弱而无法行进一步治疗的患者、高风险肺癌需直接手术的患者，经皮肺穿刺活检不是必要的。 经皮肺穿刺活检需要考虑的问题还包括：取材未查到癌细胞并不能完全排除肺癌，可能造成病情延误；如果结节是恶性，穿刺有造成种植转移的潜在危险等。 所以，是否行经皮肺穿刺活检，医生和患者必须谨慎权衡病变的恶性风险和穿刺所带来的风险后再作出决策。

肺癌/磨玻璃结节术后是否要化疗，如何选择化疗方案？或者靶向治疗方案？上海市肺科医院胸外科谢冬一、肺癌或磨玻璃结节手术后是否要化疗，早期肺癌是否要化疗？在日常工作中，最常被患者问道的是，“谢医生，您好，我这个手术开好了，将来还要不要化疗”？肺磨玻璃结节80-90%是不需要化疗，或任何其他治疗，只需要观察随访。这个问题很容易回答，也很难回答。因为涉及的内容很多：这个问题取决于以下几个问题：1.首先，患者的手术是否是根治性的？如果，患者的手术是姑息性的，术中发现胸腔内有其他转移病灶，或者术中有残余病灶，或者，其他部位还有肿瘤，那么术后肯定要化疗。如果是根治性手术，是否化疗，需要看患者的肺癌分期以及病理报告。2.患者是早期，还是中晚期（1）如果是最早期的肺癌,原位腺癌，微浸润腺癌是不需要任何治疗的。如果是Ia期肺癌（这个如果看不懂，可以参考我的文章中肺癌分期的介绍），而且手术是根治性切除，原则上，手术后可以不要化疗。但如果患者比较年轻，而且是病理类型属于恶性程度较高者（腺鳞癌，肉瘤样癌、大细胞神经内分泌癌、小细胞肺癌），或者病理提示细胞分化活跃，或者是分化差，或者病理提示肿瘤侵犯淋巴管、微血管，或者病理亚型提示微乳头类型，这些患者复发风险高，是否化疗，应该由患者的主刀医师权衡利弊，综合考虑。如果患者年纪较大，肺功能偏差，术后恢复差，或合并心脑血管并发症，最好不要化疗。（2）如果是Ib期肺癌化疗可能对患者有利，比较年轻，没有其他脏器功能严重损害的，可以考虑化疗。（3）如果是IIa期、IIb期、IIIa期或者IIIb期原则上，都应考虑化疗或靶向治疗，除非有肝肾功能衰竭或其他禁忌症。3.患者的年龄如果患者是75岁以上，一般不推荐应用化疗，如果是70-74岁左右，可以考虑单药化疗，选用副作用较为轻微的药物。4.患者术后的恢复情况以及合并症的情况如果患者术后恢复较好，应在术后3-5周左右，开始化疗；如果患者术后恢复差，术后存在支气管瘘或其他并发症，建议延缓化疗或取消化疗；如果术后2-3个月由于各种因素，仍无法化疗，再做化疗效果有限，不推荐化疗。5.肿瘤基因检测的结果：是否有EGFR敏感突变、ALK融合、或ROS1融合目前研究发现，如果患者有EGFR敏感突变或ALK融合，术后选用相应的靶向药物治疗作为靶向治疗，效果可能优于单纯化疗。6.患者自身基因检测的结果：某些患者自身基因的表达水平，可能会影响化疗药物的疗效，如果存在某些基因的表达，可能化疗的疗效不佳。比如，多药耐药基因(MDR1)及其编码P-糖蛋白(P-gp)表达增加，或者多药耐药相关蛋白(MRP)基因表达增加，或者谷胱甘肽解毒酶系统活性增强，或者细胞质耐药因子ERCC1，β-tubulinⅢ，RRM1表达改变，都可以导致化疗耐药，这些患者化疗后疗效有限，患者及医生应慎重考虑是否化疗。7.与化疗不良反应相关的基因检测的结果：某些基因可以提示患者化疗后发生不良反应的风险高低。比如，GSTP1,RECQ1,CDA，COX2等，可预测化疗后患者严重血液毒性或严重胃肠道毒性等不良反应的发生。如果化疗，这些患者发生严重骨髓抑制的风险较高。8.患者自身的意愿以及经济条件如果患者经济条件有限，早期肺癌患者可以放弃化疗，把钱节约用于其他提高生活质量，舒缓患者心情的方面（例如较为轻松的旅游），也不失为一种好的策略。二、如何选择化疗方案总体选择是第三代化疗药物（紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、诺维本或培美曲塞）+顺铂或卡铂的两药联合方案顺铂、卡铂都是非常经典的药物，总体差异不大。部分研究显示顺铂的疗效略优于卡铂，但顺铂的胃肠道副反应（恶心、呕吐、腹泻）比卡铂严重；卡铂的肾功能损害小于顺铂，但卡铂的骨髓抑制作用（低白细胞血症，低血小板血症）比顺铂严重。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。吉西他滨的骨髓抑制还体现在血小板降低明显。培美曲塞的骨髓抑制以及胃肠道反应较小。主要考虑以下因素：（一）、肿瘤因素1.肿瘤的病理分型腺癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及培美曲塞类药物鳞癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及吉西他滨类药物2.肺癌的驱动基因如果存在EGFR突变、ALK融合基因、ROS1融合基因以及RET融合基因,则优先考虑靶向治疗。3.肺癌的化疗敏感性指标ERCC1 TS这些指标阳性，提示铂类药物化疗疗效有限4.肺癌的免疫指标PD-1PDL-1这些指标阳性，可以考虑使用肺癌免疫治疗。（二）、患者因素1.PS评分患者白天不睡觉的时候，是躺在床上时间长，还是下床活动时间长？如果是躺在床上时间长，那么体质比较差，一般不化疗。如果是躺在床上和下床活动的时间一样长，化疗可能会有好处，目前还存在争议。如果是因为腿脚疾病而导致的卧床不计入其中。2.是否合并严重重大并发症3.给药方式4.心脏、肝脏、肾脏功能如何如果心脏、肾脏功能不全，一般不选择顺铂方案，优先考虑卡铂。（三）、经济费用因素以及患者的意愿三、实战篇病例1患者，男性，65岁，左肺上叶鳞癌术后pT2N1M0-IIb期，术后恢复好。既往有糖尿病以及糖尿病肾病病史。方案选择：吉西他滨+卡铂选择理由：吉西他滨对于鳞癌效果较好，顺铂对于肾脏负担较重，患者有肾脏病史，故选择卡铂病例2患者，女性，52岁，右肺上叶腺癌pT2N0M0-IB期，术后恢复好。既往无合并症方案选择：多西他赛+顺铂或培美曲塞+顺铂选择理由：多西他赛以及培美曲塞对于腺癌类型效果较好。病例3患者，男性，42岁，右肺下叶腺癌pT3N2M0-IIIA期，术后恢复好，术中发现N2多站融合，无法根治性切除，既往无并发症。基因检测：EGFR突变阳性方案选择：EGFR-TKI(易瑞沙或特罗凯)选择理由：姑息性手术后，残留病灶的治疗，存在EGFR突变的情况下，一线考虑靶向治疗。病例4患者，男，64岁，右肺下叶鳞癌pT3N0M0根治性切除术后，无并发症，体质较好，经济困难。方案选择：诺维本+顺铂选择理由：同类药物中，诺维本的价格较便宜，但使用方法需要患者多次入院。病例5患者，男，52岁左肺上叶鳞癌术后化疗4次后局部复发，体质差，无法耐受再次手术，ps评分=2，EGFR、ALK、ROS1阴性,PD-L1染色阳性方案选择：免疫治疗选择理由：耐药鳞癌的二线治疗可考虑免疫治疗四、最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周二、周五下午专家门诊上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼。本文系谢冬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺部结节的性质有多种，并不全是恶性的。如果结节小于0.8cm，可以暂不行特殊治疗，只需观察，定期复查，如有变化再确定是否治疗及治疗方案；也可以消炎治疗两周，之后复查，若变小则很可能为良性的炎症性结节，无需担心，也无需特殊治疗，只需每年复查1-2次。 如果结节大于0.8cm，建议行穿刺活检明确病理诊断，也可以选择手术治疗。 现在因为空气越来越差，肺结节出现的概率也高了很多。值得庆幸的是，如果在肺结节还很小的时候就体检发现了，即使是恶性肿瘤，也可以得到早期治疗，很多都可以得到几乎是彻底治愈。

食管癌手术现状国际—几乎全为IVOR-LEWIS手术方式（右侧开胸）国内—90%仍然是SWEET手术方式（左侧开胸）右侧开胸食管癌手术优势：淋巴结清扫彻底不损伤膈肌，对呼吸影响小食管癌淋巴结清扫的价值：手术病理分期准确性提高。尤其是2015版本诊治指南提出按转移淋巴结数目进行N分级，故须清扫15枚以上淋巴结方能保证分期准确性。对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部喉返神经链，上、中、下段食管旁及贲门-胃左动脉-腹腔动脉链，从分期和根治两方面来讲，均要求对上述区域淋巴结行系统性清扫。手术根治性提高，术后局部复发减少，患者远期生存率获得改善。比较行淋巴结清扫和常规食管癌切除术的结果不难发现，二野或三野淋巴结清扫术后的局部复发率 一般低于20%，而常规术式后可高达30%~40%；三野清扫术后患者5年生存率可达40%~50%水平，而常规术式鲜有高于30%者。清扫的重点：食管黏膜下层内的淋巴管为纵向走行，而横向引流至食管旁淋巴结的淋巴管则起源于固有肌层，两者之间很少交通。 侵及黏膜下层的早期食管癌的淋巴结转移很少位于肿瘤病灶近旁，相反更易出现在颈胸交界部的喉返神经链淋巴结和胃食管交界部的贲门胃左动脉旁淋巴结，因此无论食管癌T分期如何，上述两部位均为淋巴结清扫重点。清扫径路：左胸径路由于主动脉弓及左侧颈总动脉、锁骨下动脉的遮挡，无法对上段食管旁及颈胸交界部的淋巴结予以清扫。相比之下，右胸切口对上纵隔淋巴结显露最为良好，经上腹正中切口亦有助于彻底扫除膈肌脚周围的贲门旁淋巴结，故国内、外行系统性淋巴结清扫的单位大多推荐施行经右胸后外切口的Ivor-Lewis术式。 我们开展的工作胸腹腔镜下食管癌贲门癌手术其实质为右开胸手术方式技术水平：胸腹腔镜下食管癌根治术居于国内领先水平，可以与国内公认的先进单位PK！！技术亮点：微创，恢复快“寻根法”“悬吊法”清扫淋巴结更彻底，远期效果好“包埋法”处理吻合口，并发症少本文系齐宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载